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《安全生产事故案例分析》需要熟知的内容

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《安全生产事故案例分析》需要熟知的内容,安全工程师考试真题,安全工程师考试试题,

一、大纲要求: 
检验应考人员对事故责任的划分原则、程序;对事故处理的有关规定的熟悉程度; 
二、重点、难点: 
1.了解国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法的有关内容; 
2.熟悉安全生产事故责任认定和处理的依据; 
3.掌握事故处理意见的形成方法及要求。 
 三、内容讲解: 
二、有关法律、法规对事故行政责任追究的规定  来源:www.examda.com
《安全生产法》第十三条条规定:“国家实行生产安全事故责任追究制度,依照本法和有关法律、法规的规定,追究生产安全事故责任人员的责任。” 
《刑法》第一百三十四条规定:“工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工,由于不服管理、违反规章制度,或者强令工人违章冒险作业,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处3年以上7年以下有期徒刑。” 
《刑法》第三百九十七条规定:“国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守,致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的,处3年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的,处3年以上7年以下有期徒刑。本法另有规定的,依照规定执行。” 
(一)事故行政责任追究的主要规定 
《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第二条规定:“地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范、发生,依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负有领导责任的,依照本规定给予行政处分;构成玩忽职守罪或者其他罪的,依法追究刑事责任。 
①特大火灾事故; 
②特大交通安全事故; 
③特大建筑质量安全事故; 
④民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故; 
⑤煤矿和其他矿山特大安全事故; 
⑥锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故; 
⑦其他特大安全事故。 
地方人民政府和政府有关部门对特大安全事故的防范、发生直接负责的主管人员和其他直接责任人员,比照本规定给予行政处分;构成玩忽职守罪或者其他罪的,依法追究刑事责任。” 
《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第十一条规定:“依法对涉及安全生产事项负责行政审批(包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照、竣工验收等,下同)的政府部门或者机构,必须严格依照法律、法规和规章规定的安全条件和程序进行审查;不符合法律、法规和规章规定的安全条件的,不得批准;不符合法律、法规和规章规定的安全条件,弄虚作假,骗取批准或者勾结串通行政审批工作人员取得批准的,负责行政审批的政府部门或者机构除必须立即撤销原批准外,应当对弄虚作假骗取批准或者勾结串通行政审批工作人员的当事人依法给予行政处罚;构成行贿罪或者其他罪的,依法追究刑事责任。 
负责行政审批的政府部门或者机构违反前款规定,对不符合法律、法规和规章规定的安全条件予以批准的,应当开除公职;构成受贿罪、玩忽职守罪或者其他罪的,依法追究刑事责任。” 
《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第十二条规定:“对依照本规定第十一条第一款的规定取得批准的单位和个人,负责行政审批的政府部门或者机构必须对其实施严格监督检查;发现其不再具备安全条件的,必须立即撤销原批准。 
负责行政审批的政府部门或者机构违反前款规定,不对取得批准的单位和个人实施严格监督检查,或者发现其不再具备安全条件而不立即撤销原批准的,对部门或者机构的正职负责人,根据情节轻重,给予降级或者撤职的行政处分;构成受贿罪、玩忽职守罪或者其他罪的,依法追究刑事责任。《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第十四条规定:“市(地、州)、县(市、区)人民政府依照本规定应当履行职责而未履行,或者未按照规定的职责和程序履行,本地区发生特大安全事故的,对政府主要领导人,根据情节轻重,给予降级或者撤职的行政处分;构成玩忽职守罪的,依法追究刑事责任。

《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第十四条第2款规定:“负责行政审批的政府部门或者机构、负责安全监督管理的政府有关部门,未依照本规定履行职责,发生特大安全事故的,对部门或者机构的正职负责人,根据情节轻重,给予撤职或者开除公职的行政处分;构成玩忽职守罪或者其他罪的,依法追究刑事责任。” 
《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第十五条规定:“发生特大安全事故,社会影响特别恶劣或者性质特别严重的,由国务院对负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人给予行政处分。” 
《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第十六条规定:“特大安全事故发生后,有关县(市、区)、市(地、州)和省、自治区、直辖市人民政府及政府有关部门应当按照国家规定的程序和时限立即上报,不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告,并应当配合、协助事故调查,不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。 
特大安全事故发生后,有关地方人民政府及政府有关部门违反前款规定的,对政府主要领导人和政府部门正职负责人给予降级的行政处分。” 
《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)第二十条规定:“地方人民政府或者政府部门阻挠、干涉对特大安全事故有关责任人员追究行政责任的,对该地方人民政府主要领导人或者政府部门正职负责人,根据情节轻重,给予降级或者撤职的行政处分。” 
《安全生产法》第九十二条规定:“有关地方人民政府、负有安全生产监督管理职责的部门,对生产安全事故隐瞒不报,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。” 
《安全生产法》第七十七条规定:“负有安全生产监督管理职责的部门的工作人员,有下列行为之一的,给予降级或者撤职的行政处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任: 
(一)对不符合法定安全生产条件的涉及安全生产的事项予以批准或者验收通过的;  来源:www.examda.com
(二)发现未依法取得批准、验收的单位擅自从事有关活动或者接到举报后不予取缔或者不依法予以处理的; 
(三)对已经依法取得批准的单位不履行监督管理职责,发现其不再具备安全生产条件而不撤销原批准或者发现安全生产违法行为不予查处的。” 
《安全生产法》第七十八条规定:“负有安全生产监督管理职责的部门,要求被审查、验收的单位购买其指定的安全设备、器材或者产品的,在对安全生产事项的审查、验收中收取费用的,由其上级机关或者监察机关责令改正。责令退还收取费用;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。” 
(13)《宪法》第四十条规定:“由于国家机关工作人员侵犯公民权利而受到损失的人,有依照法律规定取得赔偿的权利。” 

(二)对中介机构实行事故责任追究的主要规定 
《安全生产法》第七十九条规定:“承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构,出具虚假证明。构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,没收违法所得,违法所得5 000元以上的,并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款,没有违法所得或违法所得不足5 000元的,单处或者并处5 000元以上2万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5 000元以上5万元以下的罚款;给他人造成损害的,与生产经营单位承担连带赔偿责任。” 
对有前款违法行为的机构,撤销其相应的资格。 
《特种设备安全监察条例》第八十一条规定:“特种设备检验检测机构,有下列情形之一的,由特种设备安全监督管理部门处2万元以上10万元以下罚款;情节严重的,撤销其检验检测资格。” 
①检验检测工作不符合安全技术规范的要求; 
②聘用未经特种设备安全监督管理部门组织考核合格并取得检验检测人员证书的人员,从事相关检验检测工作的; 
③在进行特种设备检验检测中,发现严重事故隐患,未及时告知特种设备使用单位,并立即向特种设备安全监督管理部报告的。” 
《职业病防治法》第七十四条规定:“职业病诊断鉴定委员会组成人员收受职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处的,给予警告,没收收受的财物,可以并处3 000元以上5万元以下的罚款,取消其担任职业病诊断鉴定委员会组成人员的资格,并从省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门设立的专家库中予以除名。”

(三)对生产经营单位及负责人实行事故责任追究的主要规定 
《安全生产法》第八十条规定:“生产经营单位的决策机构、主要负责人、个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件的,责令限期改正,提供必需的资金;逾期未改正的,责令生产经营单位停产停业整顿。 
有前款违法行为,导致发生生产安全事故,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任,尚不够刑事处罚的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处2万元以上20万元以下的罚款。” 
《安全生产法》第八十一条规定:“生产经营的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;逾期未改正的,责令生产经营单位停产停业整顿。 
生产经营单位的主要负责人有前款违法行为导致发生生产安全事故,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,给予撤职处分或者处2万元以上20万元以下的罚款。 
生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。” 
《安全生产法》第八十二条规定:“生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正;逾期未改正的,责令停产停业整顿,可以并处2万元以下的罚款: 
①未按照规定设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的; 
②危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的; 
③未按照本法第21条、第22条的规定对从业人员进行安全生产教育和培训.或者未按照本法第36条的规定如实告知从业人员有关的安全生产事项的; 
④特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书,上岗作业的。 
《安全生产法》第八十三条规定:“生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正;逾期未改正的,责令停止建设或者停产停业整顿,可以并处5万元以下的罚款;造成严重后果,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任: 
①矿山建设项目或者用于生产、储存危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的; 
②矿山建设项目或者用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位未按照批准的安全设施设计施工的; 
③矿山建设项目或者用于生产、储存危险物品的建设项目竣工投入生产或者使用前,安全设施未经验收合格的; 
④未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志的; 
⑤安全设备的安装、使用、检测、改造和报废不符合国家标准或者行业标准的; 
⑥未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测的; 
⑦未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的; 
⑧特种设备以及危险物品的容器、运输工具未经取得专业资质的机构检测、检验合格,取得安全使用证或者安全标志,投入的; 
⑨使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备的。” 
《安全生产法》第八十四条规定:“未经依法批准。擅自生产、经营、储存危险物品的,责令停止违法行为或者予以关闭,没收违法所得,违法所得10万元以上的.并处违法所得l倍以上5倍以下的罚款,没有违法所得或者违法所得不足10万元的.单处或者并处2万元以上10万元以下的罚款;造成严重后果,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。” 
《安全生产法》第八十五条规定:“生产经营单位有下列行为之一的。责令限期改正;逾期未改正的,责令停产停业整顿,可以并处2万元以上10万元以下的罚款;造成严重后果,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任: 
①生产、经营、储存、使用危险物品,未建立专门安全管理制度、未采取可靠的安全措施或者不接受有关主管部门依法实施的监督管理的; 
②对重大危险源未登记建档,或者未进行评估、监控,或者未制定应急预案的; 
③进行爆破、吊装等危险作业,未安排专门管理人员进行现场安全管理的。” 
《安全生产法》第八十六条规定:“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的,责令限期改正,没收违法所得;违法所得5万元以上的,并处违法所得l倍以上5倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足5万元,单处或者并处l万元以上5万元以下的罚款。导致发生生产安全事故给他人造成损害的。与承包方、承租方承担连带赔偿责任。 
生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,逾期未改正的,责令停产停业整顿。” 
《安全生产法》第八十七条规定“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动,未签订安全生产管理协议或者未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调的,责令限期改正,逾期未改正的,责令停产停业。” 
《安全生产法》第八十八条规定:“生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正;逾期未改正的,责令停产停业整顿;造成严重后果,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任: 
①生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库与员工宿舍在同一座建筑内,或者与员工宿舍的距离不符合安全要求的; 
②生产经营场所和员工宿舍未设有符合紧急疏散需要、标志明显、保持畅通的出口,或者封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍出口的。” 
《安全生产法》第八十九条规定:“生产经营单位与从业人员订立协议,免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任的,该协议无效;对生产经营单位的主要负责人、个人经营的投资人处2万元以上10万元以下的罚款。” 
《安全生产法》第九十一条规定:“生产经营单位主要负责人在本单位发生重大生产安全事故时,不立即组织抢救或者在事故调查处理期间撤离职守或者逃匿的,给予降职、撤职的处分,对逃匿的处15日以下拘留;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。 
生产经营单位主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的,依照前款规定处罚。” 
《安全生产法》第九十三条规定:“生产经营单位不具备本法和其他有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件,经停产停业整顿仍不具备安全生产条件的,予以关闭;有关部门应当依法吊销其有关证照。” 
《安全生产法》第九十五条规定:“生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的,应当依法承担赔偿责任,拒不承担或者其负责人逃匿的,由人民法院依法强制执行。 
生产安全事故的责任人未依法承担赔偿责任,经人民法院依法采取执行措施后,仍不能对受害人给予足额赔偿的,应当继续履行赔偿义务,受害人发现责任人有其他财产的,可以随时请求人民法院执行。” 

(四)对从业人员实行事故责任追究的主要规定  来源:www.examda.com
《安全生产法》第九十条规定:“生产经营单位的从业人员不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分,造成重大事故,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。” 
《企业职工奖惩条例》(1982年4月10日国务院发布,下同)第十一条规定:职工“玩忽职守,违反技术操作规程和安全规程,或者违章指挥,造成事故,使人民生命、财产遭受损失的。”经批评教育不改的,应当分别给予行政处分或者经济处罚;情节严重,触犯刑律的,由司法机关依法惩处。” 
《企业职工奖惩条例》第十二条规定:“对职工的行政处分分为:警告、记过、记大过、降级、撤职、留用察看、开除。在给予上述行政处分的同时,可以给予一次性罚款。” 
《企业职工奖惩条例》第十四条条规定:“对职工给予留用察看处分,察看期限为一至二年,留用察看期间停发工资,发给生活费。生活费标准应低于本人原工资,由企业根据情况确定。留用察看期满以后,表现好的,恢复为正式职工,重新评定工资,表现不好的,予以开除。” 
《企业职工奖惩条例》第十五条规定:“对于受到撤职处分的职工,必要的时候,可以同时降低其工资级别。 
给予职工降级的处分,降级的幅度一般为一级,最多不要超过两级。” 
《企业职工奖惩条例》第十六条规定:“对职工罚款的金额由企业决定,一般不要超过本人月标准工资的20%。” 
《企业职工奖惩条例》第十七条规定:“对于有第十一条第三款和第四款行为的职工,应责令其赔偿经济损失。赔偿经济损失的金额,由企业根据具体情况确定,从职工本人的工资中扣除,但每月扣除的金额一般不要超过本人月标准工资的20%。如果能够迅速改正错误,表现良好的,赔偿金额可以酌情减20%。” 

三、事故调查处理的原则 
事故调查处理是一项政策性、专业性、技术性的行政执法工作,《安全生产法》第七十三条对事故调查处理的原则和要求做出严格的规定,并授权国务院制定具体的事故调查处理办法。 
事故调查处理的目的不完全是通过对事故的调查,科学分析事故原因,总结事故发生的教训和规律,提出有针对性的措施,防止类似事故的再度发生,以警示后人。这是事故调查处理的真正目的,也是事故调查处理的重要意义所在。 
事故调查与事故处理,是两个相对独立而又密切联系的工作。事故调查的任务,主要是查明事故发生的原因和性质,分清事故的责任,提出防范类似事故的措施;事故处理的任务,主要是根据事故调查的结论,对照国家有关法律、法规,对事故责任人进行处理,落实防范重复事故发生的措施,实现贯彻“四不放过”的原则要求。 
根据(安全生产法)第73条的规定,事故调查处理应当遵守以下原则: 
(1)实事求是、尊重科学的原则。对事故的调查处理要揭示事故发生的内外原因,找出事故发生的机理,研究事故发生的规律,制定预防重复发生事故的措施,做出事故性质和事故责任的认定,依法依责对有关责任人进行处理,因此,事故调查处理必须以事实为依据,以法律为准绳,严肃认真地对待,不得有丝毫的疏漏。 
(2)“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过,事故责任者没有受到处理不放过,群众没有受到教育不放过,防范措施没有落实不放过。这四条原则互相联系,相辅相成,成为一个预防事故再次发生的防范系统。 
(3)公正、公开的原则。公正,就是实事求是,以事实为依据。以法律为准绳,既不准包庇事故责任人,也不得借机对事故责任人打击报复。更不得冤枉无辜;公开,就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开,以引起全社会对安全生产工作的重视,吸取事故的教训。 
(4)分级管辖的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。根据目前我国有关法律、法规的规定,事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院34号令)和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院75号令)进行。 

四、事故案例分析:交通运输安全事故案例纪实 
特大交通事故 
199×年×月×日凌晨1时50分左右,某县境内发生一起大客车坠入河中的特大交通事故(以下简称“2?23”事故),死亡42人,轻伤7人,直接经济损失130万元。 
事故发生后,省委、省政府主要领导同志非常重视,针对该起事故发生在桃江,涉及3个地市,处理稍有不当,极易诱发严重后果等因素,当即指示由省委常委、省委政法委书记、省公安厅厅长立即率领省公安、劳动、交通、保险等部门领导赶赴事故现场,组织指挥抢救和善后处理工作。在当地党委、政府的积极配合和支持下,至2月26日,事故现场抢救和善后工作基本处理完毕。3月5日至14日,由公安、劳动、交通、监察、检察等部门组成的省政府调查组对“2?23”事故进行了认真调查。此后,省委常委周副省长多次主持召开专门会议,研究对事故责任人的处理问题。同时,省委常委会议、省政府常务会议分别听取了对“2?23”事故调查处理的汇报,并进行了认真研究。 
一、事故经过与善后处理 
199×年×月×日17时许,某汽运总公司新化分公司47车队驾驶员谭某某(男,3l岁,准驾a,证号为432524650906051)驾驶某汽车运输总公司新化分公司47车队湘k?70150东风662型大客车,执行某某县至某某市的客班任务返回后,未经调度派班,私自接受某某县城关镇北渡管区新渡村村民卿继承的租车要求,以1400元一趟的口头约定,运送民工47名(不含司机本人和1名修理工)前往石长铁路某某车站基建工地务工。该车途经冷水江、沙塘湾、锡矿山、梅城等地后,于2月23日凌晨1时50分行至某县城关镇省道1837线桃花江大桥西端15.35米处时冲上距桥面0.3米高的人行道,撞破大桥左侧护栏4.7米后坠入距桥面11米高的桃花江河中(水深2.5米),车上49人全部落水,造成42人死亡、7人受伤,直接经济损失130万元,车辆基本报废的特大交通事故。 
23日凌晨2时10分,某县公安局接到报告后,立即向有关方面作了汇报。随后,由某县委书记、县长牵头,组织公安、武警、交警、交通、卫生、民政、劳动等11个县直部门的130多名干警和职工陆续赶赴现场,调集5条船只、l辆吊车,开展打捞抢救工作。3时50分,客车被打捞上岸,救出落水人员7名,捞出遇难人员尸体42具。5时许,现场处理基本结束。事故发生后,某某市委书记、副市长等率市直有关部门负责人于凌晨3时20分赶到现场。省委常委、省委政法委书记、省公安厅厅长抵达现场后,当即参与组织指挥抢救工作,并召开会议,成立由他任组长的“2?23”事故抢救及善后工作领导小组,下设伤员抢救、接待保卫等6个工作组,人员到位,责任到人。鉴于“2?23”事故后果特别严重,领导小组根据省委、省政府“稳定压倒一切”的指示,将这一事故处理作为维护社会和政治稳定的一项严肃的政治任务来完成,研究确定了处理此次事故的4条原则:1.迅速处理,不得拖延;2.分散处理,避免集结;3.就地处理,尸体一律在桃江火化;4.统一认识,统一标准,团结一致做好工作。按照这4条原则,各工作小组和有关人员统一认识,顾全大局,有条不紊地开展工作。

鉴于这次事故死难者集中分布在相邻两县,家属多相互认识,处理稍有不当,极易诱发闹事。领导小组采取了一个声音,分头做工作,一个抚恤标准,一次发放到位的工作方法。由两县政府组织乡村干部,包干到户做安抚工作,由省人寿保险公司和某汽运总公司各拿出65万元,按每名死难者一次性补偿2.3万元(丧葬费3千元、抚恤费2万元)的标准一次发给死者家属。由于责任明确,方法得当,措施有力,思想工作到位,家属情绪稳定,并在火化协议书和善后调解结案书上逐一签字表示同意。至25日晚9时许,42具尸体全部火化。26日上午8时,家属在当地党委、政府的组织下,分期分批陆续返回。至此,前后只用79个小时,“2?23”事故的善后工作基本处理完毕。 
二、事故直接原因与间接原因 
经调查,这次事故发生的直接原因如下: 
1.车速过快。据驾驶员谭某某交代,新化至梅城一段路况差,行车慢,加之途中接行李、修车等耽误了时间。为了及时返回新化第二天正常运营,他已有抢时间求快的心理,加之车过梅城,路况逐步好转,谭将车速提高,到达桃江县城时,桃花路既宽又平直,此时正值午夜时分,人车俱少,在无人提醒(车上乘员皆已酣睡)的情况下,谭产生了麻痹情绪,用五档高速行驶。谭自己也承认车速过快,据幸存者之一的修车工刘晓锋事后反映,出事之前车速很高,以致被震醒。一农用三轮车司机徐雄辉反映说:“那辆车(指肇事车)开得很快,超过我后,冲到桥上,往右一靠,再往左一拐,就掉到河里去了。”另据桃江县城城关镇一改装三轮摩托车驾驶员刘伏龙证实,他当时驾驶三轮车是用最高档、最大油门行驶,但很快被大客车超过。事后,交警部门用该车在同样时间进行了模拟试验,证实三轮车车速在50公里左右,据此推断,当时大客车的车速应在每小时60公里以上。 
2.疲劳驾驶。据调查,湘k?70150号大客车近两月来一直不间断由肇事驾驶员谭某某一人驾驶,每天往返新化至邵阳一次。事发前一天,即2月22日,谭早上8时出车,下午3时50分返回新化,车未入库,人未休息,经朋友刘某某(车站修理工)介绍,即承揽了卿继承(包工头)包车运送民工至益阳的业务,他在小饭馆吃了一顿午饭,又载客上路。该车于22曰下午5时30分从新化城关镇立新桥出发,途中为拿民工行李拐进冷水江市后折回,再经锡矿山、安化、梅城,由于新化至梅城路况较差,加之该车中途油门拉丝断裂修理花去少量时间,行至桃江县城关镇时已是23日凌晨1时50分,约203公里的里程,花去8小时20分,中途未作任何休息,至此,谭某某已连续驾车行驶近18个小时,只吃了两顿饭。由于谭过于疲劳,导致反映能力、判断能力下降。事发前,谭先后超过了一农用三轮车和三轮摩托车,但谭回忆不出究竟是从左边还是右边超过的。出事地点前是一段很长的上坡路,但调查人员找谭问话时,谭始终坚持说是下坡路。说明谭当时已极度疲劳,精神恍惚,完全在一种模糊状态下盲目高速行车。 
3.临危处理不当。当客车与桥右侧人行道发生刮擦后,谭某某在紧急情况下未能冷静地适度调整方向,也没有采取有效的制动减速措施,而是惊慌失措,向左猛打方向盘,由于临危处理不当,用力过猛,导致车辆向桥面左侧急驶,冲上左侧人行道,将桥护栏撞开一条长4.75米的口子,一头栽入桃花江中。 
此外,谭某某是第一次跑这条路线,对道路情况不熟悉。据谭某某交代,他驾车快接近大桥时,才突然发现桥在左边。车一上桥右前轮就撞着了桥面右侧人行道台边,他便把方向盘猛向左打,车冲上左侧人行道撞开护栏后坠入河中。 
纵观“2?23”事故整个发生过程,在没有会车超车及机械原因(经全面鉴定,肇事车发动、制动、行驶系统均属正常)的情况下,酿成惨祸,完全是由于谭某某盲目高速行车,疲劳驾车,临危处理不当造成的。违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条二款、第二十六条九款、第七条之规定,谭某某应负此次事故的直接责任。谭本人对上述事实也供认不讳。 
通过调查发现,“2?23事故”除驾驶员谭某某本人的直接原因外,车属单位疏于管理,有关职能部门管理存在漏洞,道路交通设施不全,也是引发此次事故的间接原因。 
1.某汽运总公司分公司片面追求经济效益,轻交通安全,经营体制变化实行客车承包后,“以包代管”放松管理,检查监控不力,安全管理规定得不到落实,以致私自转包、跑黑班、乱跑班的现象时有发生。谭某某于1996年8月从易巨平手中转包该车时,连大客车驾驶证都没有,也未办理转包手续,更未经公司审查考核,私自转包并驾驶大客车达半年之久。而当调查组询问公司领导、安全科、合同科负责人时,均称不知道这一情况,甚至说没有看到谭某某驾驶客车。按公司和车队规定,客运车辆发车前收车后都要由安全员进行检查,但查看有关记录,出站检查根本不存在,收车后检查更是流于形式,使乱跑班、跑黑班者有机可趁。事发前一日,谭某某出车回队后又单人赴益阳。车站领导一无所知。 
2.某地区交警支队车管所干警肖某某、郭某某、张某某违反规定,碍于情面,存并未经考试的情况下,通过私人的关系为谭某某办理了a证,为谭某某驾驶大客车提供了合法依据,也为这次事故埋下了隐患。 
3.某运输总公司作为新化分公司的直接领导机关,对新化分公司安全管理中存在的问题,虽有发现,但未及时采取有力措施加以整改,致使私自转包、跑黑班车的现象长期存在。 
4.桃花江大桥宽9.6米,而在此之前的桃花路长5公里,宽18米,路宽桥窄,路桥连接处不流畅,加之桃花路铺装水泥路面后,路面平整宽直,有利提高车速,而这段道路上均没有设置相应的交通标志和必要的引导设施,给行车安全留下了一定的隐患.

三、事故责任划分及处理意见 
通过调查,证明“2?23”事故除驾驶员谭某某应负直接责任外,车属单位及交警有关人员也有不可推卸的责任。根据国家有关法律、法规和党纪、政纪条规等有关规定,经“2?23”事故调查组和某纪律检查委员会研究,报省委和省政府同意,对有关责任人员提出以下处理意见: 
1.谭某某 男,3l岁,某地区运输总公司新化分公司机务技术员,“2?23”事故肇事驾驶员,对发生事故负全部直接责任,已由桃江县人民法院依法判处有期徒刑7年。 
2.伍某某(政治面貌,群众),某分公司副经理兼47车队队长,作为分管公司安全、生产、合同工作,主持47车队全盘工作的领导,对公司和车队的站场、安全、合同等方面的工作管理不力,严重失职,对“2?23”事故的发生负有主要领导责任,给予撤销新化分公司副经理、47车队队长职务处分。 
3.邹某某 新化分公司党总支委员、经理。对公司各项管理措施的落实抓得不力,对管理中存在的跑“黑班”、私下转包等问题没有采取果断措施,严重失职,对“2?23”事故的发生负有主要领导责任。给予撤消新化分公司党总支委员、经理职务处分。 
4.聂 某 中共预备党员,新化分公司安全科长兼47车队副队长。在47车队安全管理中,安全措施落实不够,工作不扎实,严重失职,对“2?23”事故的发生负重要责任,给予撤消新化分公司安全科长、47车队副队长职务处分。 
5.郭某某 中共党员,新化分公司合同科长,对合同管理混乱、私下转包的现象制止不力,工作不到位,严重失职,对“2?23”事故的发生负有重要责任。给予党内严重警告,撤消新化分公司合同科长职务处分。 
6.熊某某 某地区运输总公司党委副书记、总经理、安全生产第一责任人,对安全工作重视不够,对新化分公司领导班子的配备不合理和长期管理混乱的状况,采取措施不力,严重失职。对“2?23”事故的发生负有重要领导责任。给予行政记大过处分。 
7.伍某某 某地区汽车运输总公司党委委员、副总经理,主管安全生产、经营生产,对总公司各项安全措施落实不力,工作不到位,尤其是对新化分公司安全管理中存在的问题重视不够,处理不力,严重失职。对“2?23”事故的发生负有重要领导责任。给予行政降一级工资的处分。 
8.罗 某 某地区汽车运输总公司党委副书记兼纪委书记,春运期间总公司派驻新化分公司春运工作组负责人,对新化分公司存在私自转包、开“黑班”车等问题,检查督促、处理不力,工作不深入,严重失职。对“2?23”事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。 
9.张 某 中共党员,某地区公安处交警支队副科级侦察员,车管所考核员,在办理谭某某b证增驾a证时,在谭某某未参加考试的情况下,违反原则在其考卷上签具桩考合格,严重失职。给予党内严重警告、行政记大过处分。 
10.肖某某 中共党员,某地区公安处交警支队车辆管理所干部,在办理谭某某b证增驾a证时,在谭某某未参加考试的情况下,违反原则在其路考栏内签章,严重失职。给予党内严重警告、行政记大过处分。 
11.郭某某 某地区公安处交警支队副科级侦察员,在谭某某路考栏内将肖海文签署的80分(不合格)改为90分(合格),使谭某某领取了a证,严重失职。给予行政记大过处分。 
12.段某某 某地区公安处车辆管理所所长,对本所干警管理教育不严,对本单位依法办事监督不力,工作失职,责令本人写出深刻检查,免于处分。

四、事故教训和整改措施 

“2?23”事故的发生,给国家和人民生命财产造成了重大损失,给死难者家属带来极大痛苦。事故的发生虽属谭某某违章所致,但也暴露出安全管理工作中存在不少问题和漏洞,其教训极为深刻。一是新化运输分公司领导“安全第一,预防为主”的思想没有贯穿到经营活动中去,各项安全防范措施未能真正落实,安全管理松懈,对所属车队长期存在跑“黑班”、私自转包的现象不闻不问。二是经济体制变化实行客车承包后,以包代管,片面追求经济效益,致使拼人力、拼设备、违章、违规的短期行为大量出现。三是全方位、全员安全教育不够,驾驶员安全自我防范意识较低,尤其是对旅客的安危责任心不强。四是执法不严,监督检查不到位,对驾驶员证照管理工作中存在漏洞。事故发生后,省委、省政府主要领导在当时召开的人代会上,要求各级领导必须把安全生产工作作为稳定社会、稳定大局、保障发展的政治大事来抓,切实加强对安全生产工作的领导。各级主管领导要亲临生产第一线,及时解决安全生产中出现的突出问题。各级政府、各部门和单位,要进一步贯彻落实省政府下发的“关于切实加强安全生产工作的通知”和“关于切实抓好春运民工有序流动的通知”精神,各职能部门要加大安全执法和监督检查,特别要加大春运旅客安全营运管理工作力度,迅速在全省开展安全生产大检查,狠抓事故隐患的整治。市委、市政府,县委、县政府都立即发出通知,召开会议进行了紧急动员部署,要求各级各部门从“2?23”事故中吸取深刻教训,切实抓好交通安全工作。省公安厅向全省发出紧急通知,就如何进一步抓好春运安全和交通管理工作采取了5条措施。省交通厅立即向全省交通系统发出通知,要求切实保证春运后期的客运安全。 
为了吸取“2?23”事故惨重的教训,切实加强道路交通安全管理,预防和遏制重大、特大事故的发生,确保人民生命财产安全,省委、省政府要求各级、各部门切实做好以下工作: 
1.切实加强道路交通安全管理。各级党、政领导要提高对道路交通安全的认识,把安全管理工作列入议事日程,经常调查、分析、研究安全防范工作,加大交通安全管理工作的领导、监督力度。各地、市、县要认真吸取“2?23”特大事故的教训,结合本地的实际,对交通安全中存在的隐患,进行一次深入综合治理。动员社会各方力量,把保障交通安全工作做到各单位,形成齐抓共管、严抓严管的新局面。 
2.切实加强对客运单位和客运车辆的监督管理,确保旅客运输安全。客运车辆监督管理是道路交通管理工作的重中之重。交通管理部门要加大对交通系统内部运输企业安全检查、监督服务的力度,帮助企业建立和完善既适合市场经济规律、适合企业经济发展,又能保障交通安全的管理机制,增强企业自我约束能力。在交通系统开展一次交通安全大检查,全面、深入地检查安全隐患,整改不到位、安全管理混乱的单位,要限期整改。加强司乘人员的安全教育,正确处理好经济利益与安全生产的关系,牢固树立安全第一的思想。公安交警部门要认真探索研究市场经济环境下道路交通安全管理的新措施,加强动态管理。要不定期派交警下客运单位进行安全联组检查督促,并加强对司乘人员的安全教育,帮助建立健全和落实各项规章制度。 
3.加大危险路段、事故多发路段的综合治理。在各地政府领导下,开展一次危险、事故多发路段的安全治理。各地公安交警部门要对本辖区的危险路段、事故多发路段进行实地勘查,认真分析和研究,提出改造路况及增设安全设施等安全整治措施。对严重危及行车安全的隐患应限期整改。一时无法整改的,应设置必要的安全标志及安全防范设施,确保道路安全畅通。 
4.改革勤务制度,加强路面控制。公安交警部门要加强对大客车辆管理、安全管理和驾驶员考试管理。合理安排警力,加强路面巡逻执勤,保障国、省道昼夜有交警巡逻,严格查处疲劳驾车、车辆“带病”行驶,违章超速超载等严重违章行为。 
5.大力开展交通安全宣传教育活动。要以“2?23”事故为反面教材,以全省交通秩序整顿为契机,广泛利用报纸、广播、电视等新闻媒体开展交通安全宣传活动,提高广大交通参与者的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性。 
6.加强队伍建设,严格依法办事制度和驾驶员考试制度。在全省深入学济南交警活动中对广大公安交通民警进行一次思想、纪律作风及严格执法的教育。坚决抵制说情、徇私等不正之风。强化各项交通管理业务工作的责任制,严格把好交通安全管理的每一个环节。

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