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2016年安全工程师案例分析经典试题及答案(二)

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二、广东省东莞市制衣裳厂“5.30”特大火灾事故


    1991年5月30日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业)发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72人死亡,47人受伤,直接经济损失达300万元。


    1989年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣裳。此后,在招收工人,生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。


    5月20日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右,厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火,火热迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72人死亡,84平方米的厂房烧毁。

针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

答题要点:

1、直接原因

(1)物的不安全状态

①“三合一”:生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;

②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;

③楼内无防火栓、灭火器等起码消防器材;

④无防火疏散通道和紧急出口,很多门、窗被铁条焊死。

(2)人的不安全行为

①在有很多易燃物的工作场所,加班工人梁某吸烟并乱扔烟头;

②紧急情况下楼逃生时方式不对。

2、间接原因(管理原因)

(1)王某一:

上述直接原因都是由于王某不重视安全生产,安全管理混乱造成的。

(2)石排镇、田边管理区:

该镇、该管理区很多“三资”、“三来一补”企业都存在安全管理混乱的现象:安全管理机构没有或不健全,厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验,布局不合理,安全设施不齐全;没有严格的安全生产措施和规章制度,违反操作规程的现象普遍;工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。

3、责任者

(1)直接责任者为加班工人梁某;

(2)领导责任者为王某一、王某二;石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人;

(3)主要责任者:王某一,石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。

4、纠正及预防措施

(1)兴业制衣厂:

改变“三合一”现象;建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员;建立、健全安全制度和操作规程;消除工作场所事故隐患;加强安全教育和培训。

(2)石排镇、田边管理区:

端正对安全生产管理方针的认识,在发展经济的同时充分重视安全生产,保证足够的人员、时间,加强各方面安全生产监督管理力度,并加强安全生产投入。

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